Jeszcze stosunkowo niedawno przeważał pogląd, że infekcja w obrębie układu moczowego u kobiet, również w okresie ciąży, jest uciążliwą, ale raczej błahą przypadłością i nie pociąga za sobą poważniejszych konsekwencji zdrowotnych. Obecnie wiemy, że skutki takiego zakażenia mogą być poważne – od pogorszenia jakości życia, czasowej niedyspozycji, poprzez groźne powikłania infekcyjne matki i płodu niosące za sobą zwiększenie ryzyka perinatologicznego (m.in. poród przedwczesny, odpływanie płynu owodniowego, urodzenie dziecka z niską masą urodzeniową, wewnątrzmaciczne zakażenie płodu, anemia, powikłania septyczne w okresie połogu, zakażenie rany macicy i powłok po cięciu cesarskim, etc.), aż do stanu bezpośredniego zagrożenia życia w przypadku sepsy u ciężarnych, położnic oraz noworodków.

 

Ze względu na budowę anatomiczną, zakażenie dolnego odcinka dróg moczowych występuje czternastokrotnie częściej u kobiet, niż u mężczyzn. Mechanizm infekcji w obrębie układu moczowego związany jest z inwazją, namnażaniem i uszkodzeniem jego tkanek przez drobnoustroje chorobotwórcze. Przyczyny choroby są zazwyczaj wieloczynnikowe, często związane z aktywnością seksualną. Blisko 75% infekcji zostało udokumentowanych w ciągu 24 godzin od odbycia stosunku płciowego. Za 90% przypadków objawowego i bezobjawowego zakażenia dróg moczowych odpowiadają bakterie: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Enterokoki oraz Proteus. Pozostałe 10% to zakażenia wywoływane przez streptokoki z grupy B i Staphylococcus saprofiticus. Ponad 95% infekcji jest monoetiologiczna. 

 

Dolegliwości na tle zakażenia dróg moczowych są najczęstszym powodem zgłoszenia się kobiet do lekarza po poradę i leczenie. Szacunkowe dane amerykańskie wskazują, że rocznie są one powodem ponad 10 milionów wizyt kobiet w placówkach służby zdrowia USA, a ponad 500 milionów porad globalnie. Co druga z kobiet w okresie rozrodczym będzie wymagała leczenia z tego powodu.  Nawrót schorzenia dotyczy nawet 12-27 % pacjentek a prawie połowa z nich będzie z tego powodu leczyła się wielokrotnie. 

 

Infekcja w obrębie układu moczowego dotyczy około 20% ciężarnych. Jest druga co do częstości występowania, tuż po niedokrwistości, patologia ciąży. Aż 10% wszystkich hospitalizowanych kobiet w ciąży zostanie skierowana do szpitala właśnie z tego powodu. 

 

Ciąża usposabia do infekcji dróg moczowych ze względu na poszerzenie cewki moczowej, zastój moczu spowodowany poszerzeniem moczowodów, miedniczek nerkowych oraz wzrostem objętości pęcherza moczowego z jego częściowym przemieszczeniem z miednicy małej do jamy brzusznej. W ciąży pojawiają się też refluks moczowodowo-pęcherzowy oraz zmiany w składzie fizykochemicznym moczu ułatwiające namnażanie patogenów (glikozuria). Jednak dopiero zakażenie wstępujące na tle bakteriurii (bakterii w moczu) daje charakterystyczne objawy schorzenia takie jak gorączka, dreszcze, bóle brzucha i okolicy lędźwiowej. Choroba ta dotyczy zazwyczaj ciąż powyżej 20 tygodnia ich trwania.  Tylko 2-5% kobiet leczonych z powodu bezobjawowej bakteriurii ma szansę na rozwój objawowej postaci schorzenia w ciąży, w porównaniu do 30-50 % ciężarnych kobiet, które nie były leczone. U 25-30 % ciężarnych dochodzi do nawrotu bakteriomoczu w trakcie trwania ciąży.  W przypadku nieleczonych ciężarnych wzrasta nieznacznie ryzyko anemii (RR:1.6) i nadciśnienia indukowanego ciążą (RR : 1.4), IUGR-u, infekcji wewnątrzmacicznej (RR:1.4) oraz porodu przedwczesnego (RR: 1.5-1.9). Częściej występuje odmiedniczkowe zapalenie nerek, urosepsa oraz niewydolność nerek. Z kolei w wielu innych badaniach nie wykazano żadnego związku pomiędzy nieleczoną bakteriurią a porodem przedwczesnym i niską masą urodzeniową.

 

O tym, czy mamy do czynienia ze stanem chorobowym, przejściową kolonizacją, czy też zanieczyszczeniem próbki moczu drobnoustrojami bytującymi na skórze sromu czy śluzówkach przedsionka pochwy i warg sromowych, mówi nam bezwzględna liczba  bakterii wyliczana metodami laboratoryjnymi oraz schemat postępowania różnicującego. 

 

Analiza moczu jest rutynowym badaniem wykonywanym u każdej ciężarnej regularnie co 4 tygodnie. Jednak kluczowym elementem postawienia właściwej diagnozy i postępowania jest wyizolowanie czynnika chorobotwórczego. Posiewy moczu zaleca się w sytuacji, gdy udokumentowano pyurię (obecność ropy w moczu), leukocyturię (obecność w moczu białych krwinek), bakteriurię i obecność azotynów w badaniu ogólnym moczu. O leukocyturii mówimy w sytuacji, gdy w  próbce prawidłowo pobranego moczu znajduje się 10 lub więcej leukocytów wielojądrzastych.  

 

O bezwzględnej bakteriurii mówimy w sytuacji, gdy liczba bakterii w 1 ml moczu jest równa bądź większa od 10⁵ bakterii. Symptomatyczna bakteriuria (jeden lub kilka objawów: częstomocz, pieczenie, ból podczas mikcji, bolesne parcie na moczu, tkliwość okolicy nadłonowej)  ma miejsce w sytuacji, kiedy liczba bakterii kałowych w 1 ml moczu wynosi 10² ze współobecnością leukocyturii, lub gdy liczba bakterii innych drobnoustrojów jest równa 10⁵ 

na każdy 1 ml moczu. Symptomatyczną bakteriurię można stwierdzić także wtedy, kiedy  w próbce moczu pobranej drogą aspiracji przez punkcję nadłonową została wykryta jakakolwiek ilość bakterii. 

O asymptomatycznej bakteriurii mówimy w sytuacji, gdy w dwóch kolejnych oznaczeniach próbek moczu pobranych w pewnym odstępie czasu  liczba uropatogenów (bakterii wywołujących schorzenia układu moczowego) jest równa bądź większa od 10⁵ bakterii na 1 ml moczu i izoluje się nie więcej niż dwa typy bakterii. Jest to o tyle ważne, że fałszywie pozytywne (czyli wskazujące na schorzenie) wyniki dotyczą aż do 40% analiz wykonanych tylko na pojedynczej próbce moczu. Jest to związane z trudnością z uzyskaniem sterylnej porcji moczu ze strumienia środkowego mikcji lub zanieczyszczeniem próbki wydzieliną pochwową, zwłaszcza u kobiet w zaawansowanej ciąży. Pozytywne wyniki drugiego lub trzeciego oznaczenia potwierdzają diagnozę odpowiednio w 80 i 95% przypadków. Asymptomatyczna bakteriuria dotyczy od 2 do 6% ciężarnych kobiet. Połowa infekcji dróg moczowych będzie dotyczyć jedynie pęcherza moczowego. U 40 % ciężarnych ilość bakterii stwierdzana w moczu jest niższa niż 10⁵/ml z czego 25% pacjentek ma liczbę leukocytów w moczu mniejszą niż 10 (przyczyny nieznane) a 75% spełnia dodatkowe kryteria ropomoczu. Tylko u pacjentek z infekcją Chlamydia trachomatis i Neiseria gonorrhoeae ropomocz ma charakter jałowy.  

 

W przypadku objawowej bakteriurii u kobiet ciężarnych postawienia rozpoznania tylko na podstawie objawów może być trudne, ponieważ większość ciężarnych zgłasza dolegliwości związane z uciskiem pęcherza moczowego przez ciężarną macicę, głównie bólowe, parcia naglące oraz częściej oddaje mocz. Z tego powodu rekomenduje się wykonywanie posiewu moczu przynajmniej w II a optymalnie i w III trymestrze ciąży u każdej ciężarnej. W przypadku objawów dyzurycznych zaleca się a priori wykonywanie posiewu moczu, które w USA wykonywane są rutynowo pomiędzy 12. a 16. tygodniem ciąży, a niektóre towarzystwa naukowe zalecają dodatkowy posiew pod koniec ciąży. 

 

W ciąży najczęściej dochodzi do nadkażenia florą bakteryjną, która była obecna w układzie moczowo-płciowym jeszcze przed ciążą. Szczepy izolowane od ciężarnych z infekcją dróg moczowych rzadko są trudne w leczeniu, u większości z nich, wystarczy zazwyczaj zastosować terapię krótkoterminową. Godne uwagi są preparaty zawierające naturalny wyciąg ze świeżych owoców żurawiny wielkoowocowej (Vaccinum macrocarpon) standaryzowanej na zawartość proantocyjanów (PAC), związków wykazujących efekt prozdrowotny oraz witaminę C. Żurawina znana jest z dobroczynnego wpływu na układ moczowy. Proantycyjany utrzymują w drogach moczowych, w tym i pęcherzu moczowym, środowisko niekorzystne dla rozwoju bakterii, utrudniają przyłączanie się bakterii do nabłonka dróg moczowych oraz wspomagają ich usuwanie z organizmu. Korzystny efekt terapeutycznyczny leczenia wyciągami z żurawiny może być potencjalizowany zastosowaniem  drobnoustrojów probiotycznych (Lactobacillus rhamnosus GR-1) dedykowanych cewce moczowej.

 

U pewnego odsetka pacjentek kolonie bakteryjne przywierają do powierzchni zainfekowanego narządu tworząc skupiska patogenów o wysokiej odporności na czynniki środowiskowe i chemioterapeutyki (biofilm). Nieaktywne ogniska bakterii mogą pozostawać w stanie „uśpienia” nawet przez wiele miesięcy po leczeniu, by w sytuacji pogorszenia stanu zdrowia pacjentki, ponownie wywołać zakażenie. Z tego powodu co czwarta kobieta będzie wymagać leczenia z powodu nawrotu infekcji układu moczowo-płciowego. W tej grupie kobiet standardem jest długoterminowy schemat terapeutyczny.

 

Należy pamiętać, że asymptomatyczna bakteriuria występująca w okresie ciąży ma charakter przewlekły, a odsetek spontanicznych wyleczeń jest niezwykle niski. U około 40% kobiet z ciężarnych z nieleczoną bakteriurią rozwinie się ostre zapalenie miedniczek nerkowych, co globalnie daje odsetek około 1% wszystkich ciężarnych. 

Zaleca się leczenie bezobjawowego bakteriomoczu w ciąży. Leczenie asymptomatycznej bakteriurii na wczesnym etapie zapobiega 80% przypadków odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży. Dopuszczalne jest leczenie  pierwszego udokumentowanego epizodu asymptomatycznej bakteriurii pojedynczą dawką leku odkażającego. Jednak większość ekspertów zaleca, by leczenie nie trwało krócej niż 14-21 dni i w każdym przypadku nawrotu musi być powtarzane ze względu na większe ryzyko infekcji górnego odcinka dróg wyprowadzających mocz. Terapia 7-dniowa daje większy odsetek nawrotów niż terapia 2-3 tygodniowa. 

 

W razie nawrotu infekcji – przeprowadza się drugi kurs leczenia o dłuższym czasie trwania i po antybiogramie. W przypadku kolejnego epizodu bakteriomoczu zaleca się leczenie do końca ciąży. Po czternastu dniach od zakończenia leczenia należy zlecić kontrolny posiew moczu. Jednak te zalecenia nie są w Polsce wytycznymi MZiOS.   

 

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciąży jest stanem zagrożenia zdrowia wymagającym natychmiastowej hospitalizacji i terapii, nawet przed uzyskaniem wyniku posiewu moczu. W takich wypadkach leczenie powinno trwać 6 tygodni ze względu na wysoki odsetek nawrotów. Zazwyczaj stosuje się penicyliny i cefalosporyny a w przypadku ciężkich zakażeń opornych na te leki podaje się nawet aminoglikozydy. Ta terapia może być związana z ryzykiem uszkodzenia słuchu i nerek u płodu. Należy zdecydowanie unikać zastosowania tetracyklin (toksyczny wpływ na kości i zawiązki zębów). Ostra niewydolność nerek w ciąży występuje w przebiegu wstrząsu toksycznego wywołanego najczęściej przez bakterie Gram-ujemne lub z rodziny Clostridium. Śmiertelność matek jest wysoka i wynosi nawet 10% ze względu na wrażliwość organizmu ciężarnej na endotoksyny bakteryjne.